Analgesie durch nicht-ärztliches Personal

 Die Schweizer Lösung
Die Schmerzbekämpfung bei Notfallpatienten stellt eine der elementaren Aufgaben des Rettungsdienstes dar. Die Möglichkeiten deutscher Rettungsassistenten sind hierbei sehr begrenzt. Anders in der Schweiz. Dort haben die Kollegen wesentlich weitreichendere Befugnisse. Ein Modell auch für Deutschland?

Die Schmerzbekämpfung bei Patienten durch nicht-ärztliches Personal hat eine lange Tradition. Hauptsächlich in Kriegen wurde auch durch freiwillige Helfer Tabak und Laudanum zur Analgesie eingesetzt. Sanitäter setzten im Zweiten Weltkrieg und im Korea-Krieg Morphium ein, während im Vietnamkrieg Ketamin verwendet wurde. Die Notwendigkeit einer schnellen und effektiven Schmerzbekämpfung ist aber nicht nur bei Verwundungen wichtig. Ihre große Bedeutung zeigt sich insbesondere auch bei der Behandlung des akuten Koronarsyndroms. Hier ist die Analgesie nicht zuletzt auch aus organischen Gründen wichtig.

Infolge des Schmerzes tritt eine sympatho-adrenerge Reaktion auf, die einen Anstieg der Herz-Kreislauf-Funktionen – also eine Überlastung des Organs – verursacht und den Allgemeinzustand des Betroffenen verschlechtert. Der Notarzt versucht daher, diesen Teufelskreis durch schnellen Einsatz von Analgetika und Sedativa zu unterbrechen.

In der Regel trifft jedoch als erstes ein Rettungsassistent beim Patienten ein. Ihm sind bei der Gabe von Analgetika und Sedativa sehr enge Grenzen gesetzt. Anders in der Schweiz. Hier haben die diplomierten Rettungssanitäter deutlich weitreichendere Möglichkeiten als ihre deutschen Kollegen.

Analgesien durch nicht-ärztliches Personal wie auch sonstige Medikamentengabe stellen in der Schweiz nicht die Ausnahme, sondern die Regel dar. Begriffe wie „Notkompetenz“ oder „rechtfertigender Notstand“ sind in diesem Zusammenhang unbekannt. Dem Rettungssanitäter sind klare Kompetenzen zugewiesen. Daher appliziert er praktisch täglich Medikamente bei Notfallpatienten, was zu einer hohen Handlungssicherheit führt. Aufgrund der regelmäßigen Mitarbeit in der Notaufnahme wird diese Handlungssicherheit vertieft, sodass eine optimale Kompetenz in der Analgesie erworben werden kann.

Notkompetenz? Was ist das?
Die rettungsdienstliche Ausbildung in der Schweiz ist landesweit einheitlich geregelt und dem anglo-amerikanischen Paramedic-System angelehnt. Die schulische Ausbildung findet in der deutschsprachigen Schweiz an vier Fachschulen statt. Neben der dreijährigen Grundausbildung existiert eine verkürzte Ausbildung für Pflegefachpersonen, welche ab dem Jahr 2008 24 Monate beträgt.
Die Ausbildung findet schulisch, klinisch und im praktischen Rettungsdienst statt. Zusätzlich müssen Ausbildungsabschnitte in einem fremden Rettungsdienstbereich, in der Psychiatrie sowie im häuslichen Pflegedienst (Spitex) absolviert werden.

Von Anfang an wird ein Schwerpunkt auf erweiterte Maßnahmen ohne (not-)ärztliche Präsenz gelegt. Am Ende der Ausbildung steht eine Prüfung, neben der eine Diplomarbeit vorgelegt werden muss. Mit Bestehen aller Prüfungsabschnitte trägt man die Berufsbezeichnung „Diplomierter Rettungssanitäter HF“ (Ambulancier diplômée, Soccorritore diplomati). Das Kürzel HF kennzeichnet die Ausbildung an einer höheren Fachschule.
Schulische Ausbildungsvoraussetzung ist das Abitur. Alternativ wird auch ein mittlerer Bildungsabschluss akzeptiert, sofern bereits eine Berufsausbildung erfolgreich abgeschlossen wurde. Mit dem Abschluss eines Ausbildungsvertrages werden die Kosten für die schulische Ausbildung (umgerechnet zirka 20 000 Euro) und das Gehalt während der Ausbildung vom Arbeitgeber übernommen.

Rechtliche Situation
Alles, was über pflegerische Maßnahmen hinausgeht, entscheidet in der Schweiz einzig der ärztliche Leiter Rettungsdienst. Er überprüft auch die Fähigkeiten der Rettungssanitäter und zertifiziert sie. Daher sind die Kompetenzen in jedem Rettungsdienstbereich anders. Die Gabe von Analgetika inklusive Betäubungsmittel durch Rettungssanitäter ist aber fast überall in der Schweiz vorgesehen und rechtlich unproblematisch.
Der Rettungssanitäter trägt bei eigenmächtiger Applikation selbst den Verbrauch ins Betäubungsmittelbuch ein, welches vom Verantwortlichen – zum Beispiel dem Spitalapotheker – regelmäßig geprüft wird. Die Gabe von Opiaten ist üblich und orientiert sich an den gemeinsamen Algorithmen der Schulen der deutschsprachigen Schweiz. Generaldelegationen sind nicht nur im Rettungsdienst, sondern in allen Bereichen des Gesundheitswesens üblich.

Von Kanton zu Kanton ist der Rettungsdienst unterschiedlich aufgebaut und meist durch die Spitalversorgungsgesetze geregelt. Eigene Rettungsdienstgesetze besitzen nur wenige Kantone. Neben kommunalen und kantonalen Rettungsdiensten sind mit der Durchführung der Notfallrettung die öffentlichen Krankenhäuser beauftragt. Die Rettungssanitäter der Spitäler werden meist multifunktionell in den verschiedenen Bereichen eingesetzt; am häufigsten sind sie unterstützend oder eigenständig in der Notaufnahme tätig.

Ein Notarztsystem halten nur wenige Rettungsdienstbereiche in der deutschsprachigen Schweiz vor. Dort, wo es einen Notarzt gibt, wird er vielfach nur für schwere Herzrhythmusstörungen und Intubationsnarkosen angefordert. So verzeichnet die Sanität Basel in ihrem Einsatzgebiet mit 250 000 Einwohnern gerade mal 1,1 Notarzteinsätze in 24 Stunden – von denen einige auch noch im deutschen Landkreis Lörrach gefahren werden.

Existiert kein Notarzt, werden nicht delegierbare ärztliche Maßnahmen wie die Unterzeichnung des Totenscheines oder der Zwangseinweisung vom ärztlichen Hausbesuchsdienst durchgeführt.
Alle Einsätze des Rettungsdienstes werden protokolliert. Die Berichte von Einsätzen ab NACA 5 werden zudem vom ärztlichen Leiter Rettungsdienst geprüft und gegebenenfalls mit dem Team besprochen. Erweiterte Maßnahmen können grundsätzlich vom Arzt freigegeben worden sein oder nach telefonischer Anweisung des Arztes durch den Rettungssanitäter vorgenommen werden. Telefonische Freigaben sind zum Beispiel im Rahmen einer präklinischen Lyse beim Herzinfarkt vorgeschrieben. Hierfür muss der Rettungssanitäter zunächst ein 12-Kanal-EKG in die Klinik senden, wo es ein Kardiologe befundet und dem Rettungssanitäter anschließend die Freigabe zur Lyse erteilt.

Welche Medikamente werden eingesetzt?
Jeder Patient, der vom Rettungsdienst eingeliefert wird, sollte eine optimale Schmerztherapie erhalten haben, ebenso Patienten bei Verlegungen. Die Medikamentenindikation wird im Vorfeld vom ärztlichen Leiter Rettungsdienst festgelegt, Anfangs- und Maximaldosierungen sind ebenso festgelegt wie Titration und Injektionsgeschwindigkeit.

Die Anwendung des nicht-opioiden Perfalgan hat sich trotz der relativ hohen Kosten etabliert und Novalgin weitgehend aus dem Rettungsdienst verdrängt. Es wird häufig mit anderen Schmerzmitteln kombiniert.
Bei traumatischen Schmerzen wird in vielen Rettungsdienstbereichen Pethidin eingesetzt, alternativ auch Rapifen. Morphin wird fast in allen Regionen entsprechend der Indikationsstellung angewandt, indiziert ist es hauptsächlich beim internistisch verursachten Schmerz wie dem akuten Koronarsyndrom.
Weniger einheitlich ist die Applikation von Ketamin, angewandt bei der traumatischen Analgesie. 24 Rettungsdienste wurden im Rahmen einer Studie über die Freigabe von Ketamin befragt. In 13 Fällen ist die Analgesie mit Ketamin dem Rettungssanitäter gestattet, in drei Fällen muss zuvor ein telefonischer Support abgefragt werden, in acht Rettungsdiensten darf Ketamin nicht durch den Rettungssanitäter eingesetzt werden.

Auch Fentanyl steht in einigen Rettungsdiensten dem Rettungssanitäter zur Verfügung. Viele ärztliche Leiter geben dieses Medikament jedoch nur für Rettungssanitäter mit Anästhesiepflegeausbildung frei. Für den Fall unerwarteter Nebenwirkungen stehen Opiatantagonisten (Naloxon) ebenso wie Anexate bei Überdosierungen mit Benzodiazepin zur Verfügung. Die Anwendung ist meistens freigegeben.

Angemerkt sei, dass Buskopan eigentlich nicht zu der Gruppe der Analgetika gehört, jedoch durch seine spasmolytische Wirkweise analgetisch agiert und ebenfalls von den Rettungssanitätern eingesetzt werden darf.

Deutsches Problem
Die Stellungnahme zur Notkompetenz von 1989 durch die Bundesärztekammer sah für das deutsche Rettungsfachpersonal keine medikamentöse Schmerztherapie vor. Damit scheint eine Analgesie durch den Rettungsassistenten zunächst verbaut. In seiner überarbeiteten Fassung von 2003 taucht dann erstmalig der Begriff „Analgetikum“ auf, ohne dieses näher zu erläutern. Der Grund könnte sein, dass sehr umstritten ist, welches Analgetikum für die Anforderungen des Rettungsdienstes geeignet ist, ohne aber unter das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) zu fallen.

Die rechtliche Situation der Gabe von Arzneimitteln, die unter das Betäubungsmittelgesetz fallen, ist umstritten. Gemäß Paragraph 13 Absatz 1 Satz 1 BtMG dürfen Betäubungsmittel nur von Ärzten verabreicht werden. Not- oder Katastrophenfälle berücksichtigt das BtMG nicht. Einige Juristen gehen deshalb davon aus, dass Paragraph 203 Strafgesetzbuch (StGB) auch die Gabe von BTM rechtfertigt. Eine juristische Klärung dieses Problems ist dringend erforderlich. Die in einigen Regionen Deutschlands angewandte Praxis, sich als Rettungsassistent telefonisch beim Arzt vor der BTM-Gabe rückzuversichern, bietet zu wenig Rechtssicherheit, um eine dauerhafte Lösung darzustellen.

Die für den Rettungseinsatz optimalen Schmerzmittel unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz. Der Umgang mit Opiaten ist in der Praxis weniger pro¬blem¬behaftet als von einigen Fachleuten befürchtet. Die Nebenwirkungen sind berechenbar, unerwünschte Wirkungen sind selten und beherrschbar, notfalls antagonisierbar. Damit ist zum Beispiel Morphin als gut wirksames Analgetikum unproblematischer als Ketamin.
Ketamin wäre juristisch unbedenklich, da es nicht unter das BtMG fällt. Allerdings ist Ketamin beim akuten Koronarsyndrom kontraindiziert. Außerdem ist die Anwendung überaus anspruchvoll und bedarf einer intensiven Patientenbetreuung.

Als Opiate, die nicht unter das Betäubungsmittelgesetz fallen, kämen Tramadol und Nalbuphin in Frage. Der Einsatz von Tramadol hat sich jedoch in der Notfallmedizin nicht bewährt, sodass diese Variante keine befriedigende Wirkung darstellen würde. Nalbuphin hingegen wäre ein sehr gutes Analgetikum in der Hand des Rettungsassistenten. Da es jedoch in Deutschland nicht mehr angeboten wird, wäre eine Beschaffung nur über internationale Apotheken möglich.

Notarzt in der Supervisor-Rolle
Bliebe noch die Frage zu beantworten, wie häufig ein Rettungsassistent überhaupt in die Lage versetzt wird, eine Analgesie durchzuführen. Im Einzelfall lässt sich das nicht sagen. Allgemein dürfte aber feststehen, dass solche Situationen eher selten eintreten. Der Rettungsassistent kann jedoch seine Handlungskompetenz stärken und auch ohne Anwesenheit des Arztes sicher durchführen. Der Notarzt würde stattdessen stärker als Supervisor fungieren (vgl. Seite 54).

Freigaben in Einzelfällen durch ärztliche Leiter – sofern rechtlich zulässig – erscheinen den Kritikern als „Insellösungen“ und flächendeckend nicht praktikabel. Sie streben eine bundeseinheitliche Lösung für alle Rettungsassistenten an. Ihnen kann entgegengehalten werden, dass sich der jeweilige ärztliche Leiter mit einer Individuallösung für seinen Landkreis schnell und flexibel an aktuelle Situationen anpassen kann. Außerdem haben sich zentral gesteuerte Lösungen in der Notfallmedizin als überaus schwerfällig in Entstehung und Weiterentwicklung erwiesen – wie die „Notkompetenz“-Diskussion zeigt.

Foto: Michael Rüffer
Unser Autor: Stefan Friedberg (Jg. 1969), Lehrrettungsassistent
und Dozent im Rettungsdienst (Deutschland) sowie diplomierter
Rettungssanitäter HF, Schweiz (Text))