Rettungsassistenten-Analgesie mit Nalbuphin
Berlin (rd.de) – In immer mehr Rettungsdienstbereichen will man Rettungsassistenten in der Frage nach einer möglichen Analgesie nicht länger alleine stehen lassen. Als Alternative zur mancherorts praktizierten Verabreichung von Ketamin/Diazepam oder Ketamin/Dormicum, kann Nalbuphin Bewegung in die Frage bringen, wie eine potente und risikoarme Schmerzmittelgabe durch Rettungsassistenten bewerkstelligt werden kann. Seine Gabe erzeugt keine bis geringfügige Atemdepression und es unterliegt nicht dem Betäubungsmittelgesetz.
Nalbuphin wurde schon früher teilweise im Rettungsdienst und vor allem postoperativ als Analgetikum eingesetzt. Nalbuphin ist als Opioid ein reiner Kappa-Agonist und ein Mue1/2-Antagonist. Es wirkt nur auf die Kappa-Rezeptoren des Tracus spinothalmicus agonistisch, welches eine spinale Analgelsie bewirkt. Es fällt nicht unter das Betäubungsmittelschutzgesetz. Zentral wirkt Nalbuphin teilantagonistisch auf die Mue1/2-Rezeptoren. Das bedeutet, dass es im Gegensatz zu vielen anderen Opiaten keine bis geringfügige Atemdepression erzeugt. Im allgemeinen Opiatindex wird Nalbuphin bei 0.7 bis 1.1 in Bezug auf das Morphin (1.0) eingeordnet. Hier kann durch den Rettungsassistenten eine durchaus gute bis sehr gute Analgesie mittels des Nalbuphins bei internistischen und auch chirurgischen Schmerzen erreicht werden. Das Medikament kann auch für Kinder ab 1,5 Jahre eingesetzt werden.
Im Allgemeinen tritt die Wirkung bei intravenöser Applikation nach 2-3 Minuten ein und hat eine Wirkungsdauer von ca. 3-6 Stunden bei Erwachsenen sowie 3-4 Stunden bei Kindern.
Sicher dosierbar
Für die Verwendung von Nalbuphin ist wichtig zu wissen, dass es einen Ceiling-Effekt hat. Das bedeutet, dass eine Dosiserhöhung bei bestehender Wirkung keine Wirkungsverstärkung zur Folge hat. Als Nebenwirkung führt es zu einer Senkung des kardialen Sauerstoffverbrauchs, was im Falle eines Myokardinfarkts nützlich sein kann.
Der Notarzt bleibt handlungsfähig
Sollte in einem entsprechendem Fall ein Patient durch den Rettungsassistenten mit Nalbuphin noch nicht ausreichend analgesiert worden sein, kann z.B. Fentanyl nachgegeben werden. Die Nebenwirkungen wie mögliche Atemdepression fallen jedoch, durch die bestehende Mue-Antagonisierung des Nalbuphins, geringer aus.
Der Einsatz durch den Rettungsassistenten ist in folgenden Situationen denkbar:
- Akuter Myokardinfarkt. (Analgesie und venöses Pooling)
- Alle Arten von Frakturen. (Analgesie auch bei Hypertonikern möglich)
- Alle Arten von Verbrennungen, auch bei Kindern. (Gut dosierbar bei Kindern)
- Sonstige Schmerzzustände: Schmerzen, die vom Gallen- oder Darmapparat hervorgehen
Vielseitiger als Ketamin
Nalbuphin hat daher ein deutlich breiteres Einsatzspektrum als Ketamin derzeit, was es gerade für den Rettungsassistenten interessant und sicher macht. Mit Nalbuphin könnte sich der Rettungsassistent in der Lage sehen, Schmerzen sicher und direkt dem Patienten zu nehmen, ohne ein komplikationsreiches Medikament applizieren zu müssen.
Um eine evidenzbasierende Aussage für den Einsatz im Rettungsdienst durch Rettungsassistenten treffen zu können, wird derzeit am Aufbau einer prospektiven, randomisierten Studie zu diesem Thema gearbeitet.
Studienteilnehmer gesucht
Die Studie soll die Frage beantworten, ob die Nalpubhingabe durch Rettungsassistenten im praktischen Einsatz zu der gewünschten Schmerzstillung führt und ob sich das Medikament durch Rettungsassistenten auch ohne Notarztnachforderung sicher anwenden lässt.
Diese Studie wird in Kombination mit der der Universität Tübingen, dem deutschen Institut für Notfall– und Katastrophenmedizin (Prof. Dr. Dr. hc Bernd Domres), incentiveMED und einem Sponsor durchgeführt. Die Studienleitung und Initiierung liegt beim Autor dieses Artikels.
Derzeit werden immer noch Rettungsdienstbereiche für die Teilnahme an dieser Studie gesucht. Interessierte Rettungsdienste können sich beim Autor dieses Beitrags melden
Sascha Steingrobe
Telefon: 01577 1818 289
Email: steingrobe@md-international.de
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Der Artikel klingt sehr gut. Wenn man aber in der Roten Liste nachschlägt, steht dort eine Gegenanzeige, bezüglich Morphin und Fentanyl.
Ebenso sollte es nur beschränkt angewandt werden bei Herzinsuffizienz (Myokardinfarkt wie im Artikel beschrieben, müsste mit Vorsicht genossen werden).
Der Beipackzettel des Medikamentes weist auf eine kontraindizierte Kombination mit reinen Morphinagonisten hin. Es kommt zur Verminderung der analgetischen Wirkung aufgrund einer kompetitiven Rezeptorblockade!
Die Kombination mit Opioiden ist ohne Probleme möglich. Die Angabe dieser Information muss der Pharmahersteller erbringen, da die Theorie dafür spricht, aber nicht die praktischen Erfahrungen, die hier in verschiedenen Bereichen gemacht wurden. Daher ist es auch eine Subgruppe der Studie. Es wurde weiterhin noch nicht wirklich untersucht, ob es Probleme hervorruft.
Herzinsuffizienz ist hier genauso als ggf. Problemfaktor zu sehen, wie beim Morphin, welches dort ggf. noch stärkere Probleme hervorrufen kann.
Grundsätzlich eine sehr gute Idee, die es endlich und zügig umzusetzen gilt!
Als Ergänzung könnte ich mir als zusätzliches Analgetikum der leichteren Form das N2O, auch bekannt als Lachgas, in einer 50%igen Konzentration im RD vorstellen: leicht zu handhaben, keine Flushs, punktgenaue Dosierung möglich. Die Kollegen in GB haben damit sehr gute Erfahrungen gemacht…
Grundsätzlich muss ich aber aus eigener Erfahrung feststellen: RettAss, die bereit sind sich mit der Materie “Arzneimittel(gabe)” sachlich und zumindest grundlegend auseinanderzusetzen, sind in der Anwendung anderer Analgetika und auch kreislaufwirksamen Medikamenten durchaus genauso sicher. Ich habe selbst, zwar im Rahmen klinischer Tätigkeit, aber trotzdem nach Überprüfung durch einen Facharzt für Anästhesie, u.a. auch Opiat-Medikamente nach einer Rahmenanordnung selbstständig applizieren dürfen. Zwischenfälle gab es dabei nie. Zwar ist dies nie gänzlich ausgeschlossen, aber die situationsbezogene, sachgerechte Reaktion auf ein Symptom sollte jeder RettAss beherrschen (was nicht zwangsläufig die Gabe weiterer Medikamente beinhaltet!).
Wir müssen uns im Klaren sein, dass kein Medikament – sei es Esketamin, Nalbuphin etc. ohne Nebenwirkungen ist.
Ich bin grundsätzlich für eine Analgesie durch RettAss, in BESTIMMTEN Fällen. Wir müssen halt schauen, welches Analgetikum u.a. im Hinblick auf die Nebenwirkungen am Besten durch uns beherrschbar ist. Die intensive Ausbildung und Kontrolle durch den ärztlichen Leiter ist natürlich Grundvoraussetzung.
Die großen Probleme der schlechteren NA-Versorgung sind z.Zt. nun mal im ländlichen Bereich besonders zu spüren.
> lange Anfahrten zum Pat. und in das entspr. Zielkrankenhaus.
Fordere ich hier z.B. bei einer einzelnen Fingerverletzung/Amputation das NEF zur Analgesie nach, sind bis Eintreffen 15 Minuten vergangen.
Im Normalfall bedeutet das load-go and treat (Zugang, kleines Monitoring, Analgesie > Handchirurgie)
Muss ich dafür den NA binden und den Myocardinfarkt warten lassen?
Es wird natürlich auch RettAss geben, die sich diese Kompetenz nicht aufhalsen wollen. Das ist dann auch in Ordnung.
Ist ein Rettungsassistent bereit, erhält er eine entspr. Fortbildung, wird entspr. gekennzeichnet (vergl. Rettungssanitäter Österreich) und eine angemessene Gehaltserhöhung.
Unsere Ärzteschaft wird das nicht gerne hören, doch m.M. nach wird es in Zukunft nicht anders funktionieren.
“Es wird natürlich auch RettAss geben, die sich diese Kompetenz nicht aufhalsen wollen. Das ist dann auch in Ordnung.”
Wieso sollte das in Ordnung sein? Haben dann Patienten die Popokarte, wenn ausgerechnet ein RTW mit derartigen Personen eintrifft?
Wer Angst vor Kreissägen hat, sollte auch kein Tischler werden.
@ chalie-zulu
grundsätzlich gebe ich dir ja Recht!
aus diesem Grund benötigen wir eine Novellierung des RettAssGes. Alle RettAss mit der neuen Ausbildung werden schon in der Schule ausreichend auf ein entspr. Medikament ausgebildet.
Zur Zeit gibt es doch nur folgende Lehraussage – “Manche RD-Bereiche nehmen Esketamin, ähm der andere Landkreis darf nichts, ähm und dort ist es nicht wirklich geregelt. Müsst ihr dann selber schaun”
Es ist doch jetzt schon entscheident, in welchem Landkreis man den RD benötigt.
Wir sind hier schon an NA´s geraten, die einem die Braunüle aus der Hand geschlagen haben, ist ja ne ärztliche Maßnahme.
Das System kann so nicht funktionieren.
Nalpain wird durch Rettungsassistenten im Landkreis Emsland mit Erfolg seit längerer Zeit verabreicht.
Unverantwortliches Laienschauspiel. Lasst einfach die Finger davon!
Studien sehen anders aus.
Wie sehen Studien denn aus?
Die “kontraindizierte” Kombination mit Morphinagonisten ist so nicht richtig. Zwar wird die analgetische Wirkung von Opioiden, welche nach der Nalpaingabe verabreicht werden, gesenkt, ebenso aber auch die Nebenwirkungen der Atemdepression und Übelkeit.
Praktisch bedeutet das, braucht man nach Nalpaingabe stärkere Analgetika oder möchte eine Narkose mit Fentanyl fahren, dann muss man etwa die doppelte der gewohnten Menge verabreichen um die gewünschte Wirkung zu erzielen.
Fazit bis jetzt von mir:
Gutes Analgetikum für Einsätze, die einen Notarzt ausschließlich zur Analgesie benötigen. (# der unteren und oberen Extremitäten, Wirbelsäulentrauma ohne neurologische Symptome)
Sollte das Notfallbild außer für die Analgesie einen Notarzt erfordern, lieber warten und gleich Fentanyl geben.
Dann muss man etwa die doppelte der gewohnten Menge verabreichen? Dosierung in Suppenlöffeln? Und Kombination von agonistisch-antagonistisch und agonistischen Opiaten… Geht schon, wird in der Kinderanästhesie auch gemacht… Von erfahrenem Personal. Denn welche Substanz wie lange an welchem Rezeptor wirkt, können wir mit bestimmtheit nicht beurteilen…
Medizin funktioniert leider nicht wie das Kochen zu Hause
Wird im Emsland schon seit längerem benutzt!
Rettungsassistenten-Analgesie….
Das wünsche ich mir grad, wenn ich sehe, was auf uns zu kommt!
Sofern Herr Steingrobe noch interessiert ist:
Dr. med. Wolfgang Hagemann ÄLRD LK Emsland
hilft da sicher gerne weiter, sowohl bezüglich der Studie als auch Erfahrungen mit zigfacher Applikation durch RA.
………immer fraglich ein Zertifikat reicht nicht aus und eine kleine Schulung auch nicht. Wir sind keine Ärzte….das ist fakt. So und nicht anders.
Schön wenn dem Ra ein hohes Mass an Verantwortung zugetraut wird, dann aber bitte auch die Bezahlung anheben.