(Bild: Markus Brändli)Berlin (DRK) – Die Reform der Notfallversorgung in Deutschland standen im Mittelpunkt des diesjährigen wissenschaftlichen DRK-Symposiums am 22. und 23. Oktober 2019 in Berlin.
Die größte Herausforderung in der Notfallversorgung, so führte der stellvertretende DRK-Generalsekretär Dr. Johannes Richert aus, sei die Steuerung der Patienten im System. Jeder müsse an die für seinen Fall richtige Stelle gebracht werden.
DPRG-Präsident Prof. Dr. Volker Ulrich griff diesen Gedanken auf: „Die Sektoren der Notfallversorgung sind noch nicht genügend vernetzt und integriert.“ Das neue Konzept der Integrierten Notfallzentren (INZ) in den Kliniken sei daher voll und ganz zu unterstützen. In den INZ soll ja entschieden werden, welchen Versorgungspfad der Patient dort nach seiner medizinischen Ersteinschätzung weiter einschlägt, den der ambulanten Versorgung in einer angegliederten Notfallpraxis oder den der stationären im Krankenhaus selbst.
Über die Sinnhaftigkeit der INZ waren sich auch alle Experten einig, Uneinigkeit bestand aber noch darin, wie diese Zentren finanziert werden sollen und wer sie betreibt – Kassenärztliche Vereinigungen, Kliniken oder beide gemeinsam. Ralf Pfitzner, Leiter Nachhaltigkeit der Volkswagen AG, setzte die Reform der Notfallversorgung in Relation zum Wandel in seinem Unternehmen angesichts der Umweltdiskussion: „Schließlich beinhaltet jeder Wandel auch Riesenchancen.“
Gestalten aus der Sicht des Patienten
Ministerialdirektor Joachim Becker, Leiter Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung im Bundesgesundheitsministerium, machte den Standpunkt seiner Behörde klar, um die Notfallversorgung auf eine neue Grundlage zu stellen. Die wesentlichen Kernpunkte: Durch Zusammenlegung der Notrufnummern 112 (Rettungsdienst) und 116 117 (Ärztlicher Bereitschaftsdienst) in einer Leitstelle muss ein schnellerer Wechsel zwischen diesen zwei Versorgungsebenen erreicht werden; der Rettungsdienst ist als eigenständige Leistung im Sozialgesetzbuch (SGB) V zu verankern, um keine unnötigen Transporte zu provozieren, nur weil sonst keine Abrechnung möglich sei; für die INZ ist eine passende Finanzierungsform zu finden. Auf jeden Fall müsse bei der Neugestaltung der Hauptforderung des Sachverständigenrates entsprochen werden, die drei Sektoren der Notfallversorgung – Kassenärzte, Rettungsdienst, Kliniken – weitaus stärker zu vernetzen als bisher, um für den Patienten verlässliche Strukturen zu schaffen: „Die Neuordnung muss aus der Sicht des Patienten gedacht werden.“
Debatte über Sicherstellungsauftrag
Über diesen Punkt bestand allgemeiner Konsens, dennoch wurde auch deutlich, wo noch Diskussionsbedarf besteht. So sollte nach Meinung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), vertreten durch Dr. med. Bernhard Gibis, Leiter Dezernat Ärztliche Leistungen, der Sicherstellungsauftrag für die ärztliche Versorgung in den INZ bei den Kassenärztlichen Vereinigungen bleiben. Das Bundesgesundheitsministerium hat demgegenüber vorgeschlagen, diese Aufgabe den Bundesländern zu übertragen.
Erhebliche Potenziale sah Gibis im Ausbau der Serviceleistungen über die 116 117. Mittlerweile können Patienten darüber schon Termine vereinbaren und sich von einem Arzt beraten lassen. Ab 2020 wird zudem ein strukturiertes, bundeseinheitliches Ersteinschätzungsverfahren eingeführt werden.
Gibis stellte auch das Ergebnis einer Untersuchung des Essener RWI-Leibniz-Instituts für Wirtschaftsforschung vor. Danach seien 736 Bereitschaftsdienstpraxen, flächendeckend über die Bundesrepublik verteilt, für die ambulante Versorgung der Bevölkerung ausreichend. Jede Praxis, so der Plan, muss binnen 30 Minuten für den Patienten erreichbar sein. An den Krankenhäusern bestehen heute bereits 790 solcher Praxen.
Mehr ambulant, weniger stationär
Prof. Dr. Eberhard Wille von der Universität Mannheim, stellvertretender Vorsitzender des Sachverständigenrates Gesundheit der Bundesregierung, sah ebenfalls erhebliche Verbesserungsmöglichkeiten in der Notfallversorgung durch den Ausbau der ambulanten Versorgung durch niedergelassene Ärzte: „Seit 2009 verzeichnen wir hier kein Wachstum, während die Kliniknotaufnahmen immer stärker belastet werden.“ 89 Prozent aller Patienten, die in die Notaufnahmen kämen, hätten überhaupt keinen vorherigen Kontakt zum Ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD) gehabt.
Dieser Aspekt hat auch starke ökonomische Auswirkungen: Stationäre Behandlungen sind wesentlich kostenintensiver als ambulante. Wille unterstützte demzufolge Gibis‘ Anregungen, das ÄBD-Angebot auszubauen und vor allem über die ärztliche Beratung auf der 116 117 eine erste medizinische Triagierung durchzuführen, um die Patienten zielgerichtet leiten zu können. Die zweite Triagierung müsse dann, so Wille weiter, an den INZ erfolgen, wo Klinik und Ärztlicher Bereitschaftsdienst „an einem Tresen“ vertreten sind. Sein zentraler Gedanke: „Die sektoralen Grenzen der Notfallversorgung müssen überwunden werden.“
Den kostenintensiveren Teil der Notfallversorgung hatte Johannes Wolff, Referatsleiter Krankenhausvergütung des GKV-Spitzenverbandes, im Blick. Auch Wolff befürwortete gemeinsame Notfallleitstellen für Rettungsdienst und ÄBD sowie KV-Notdienstpraxen an den Krankenhäusern. Er unterstützte ausdrücklich das schon vor längerer Zeit diskutierte Drei-Stufen-Konzept für Kliniken der Notfallversorgung. Bei Einführung dieses Konzepts würde sich folgendes Bild für die deutsche Kliniklandschaft ergeben: 97 Standorte sind für eine umfassende Notfallversorgung geeignet – sie werden damit auch zu Zentren für Patienten mit Tracerdiagnosen wie Polytrauma oder Apoplexie –, 144 für eine erweiterte und 860 für eine Basisnotfallversorgung.
Die Einteilung in eine dieser drei Stufen soll dann auch als Grundlage für die Finanzierung dieser Zentren dienen: „Danach können sich die Zuschläge für die Vorhaltung der jeweiligen Notfallzentren bemessen.“ Beispiel: In der Basisversorgung würde der Zuschlag für einen erwachsenen Patienten 153.000 € betragen, in der erweiterten 459.000 € und in der umfassenden 688.500 €. Wolff sprach sich darüber hinaus für einheitliche Qualitätsstandards für den Rettungsdienst aus – nach dem Vorbild der Stelle zur trägerübergreifenden Qualitätssicherung im Rettungsdienst (SQR) in Baden-Württemberg.
„Überbelastet und unterfinanziert“
Dr. med. Thomas Fleischmann, Chefarzt der Notaufnahme der Imland Klinik Rendsburg, beleuchtete in diesem Zusammenhang die aktuelle Situation der Notaufnahmen in Deutschland: „Wir sind überbelastet und unterfinanziert.“ Er lenkte den Blick auf zwei Probleme, die bislang nur geringe Beachtung gefunden hätten: So bildeten die Notaufnahmen gezwungenermaßen oftmals auch Flaschenhälse: „Wegen des Mangels an Pflegepersonal und zu weniger Ärzte klappt die Weiterleitung auf die Stationen nicht.“ Die finanziellen Zuschläge für die Notfallversorgung kämen nicht in den Notaufnahmen an.
Fleischmann stellte sich in vollem Umfang hinter die Reformvorschläge der Bundesregierung, empfahl aber auch, den Sicherstellungsauftrag für die ärztliche Versorgung außerhalb der Sprechzeiten bei den niedergelassenen Ärzten zu belassen. Fleischmann nannte auch eine eindrucksvolle Zahl: „28 Millionen Menschen einschließlich Begleitpersonen durchlaufen jedes Jahr die Notaufnahmen in Deutschland.“
Wie das Nachbarland Österreich sich bemüht, mit dieser Entwicklung fertig zu werden, die in ganz Europa und selbst in Australien deutlich wird, stellte Mag. Gerry Foitik, Bundesrettungskommandant des Österreichischen Roten Kreuzes, dar. Im südlichen Nachbarland ist beispielsweise die Zahl der Rettungsdiensteinsätze in den vergangenen zehn Jahren um 50 Prozent gestiegen. Als Konsequenz daraus wurde 2012 eine Gesundheitsreform mit zehn Zielen beschlossen. Besonders relevant sind dabei die Stärkung der Gesundheitskompetenz der Bevölkerung, also die Hilfe zur Selbsthilfe und die Verbesserung der Primärversorgung.
Zentrale Bedeutung kommt der Einführung einer telefonischen Gesundheitsberatung unter der Rufnummer 1450 zu: „Hier wird für den Anrufer der `best point of service´ identifiziert, also die Stelle, an der er die für ihn richtige Hilfe erhält.“ Die Ergebnisse der österreichischen Untersuchungen ließen sich auch auf Deutschland übertragen. „Rund ein Drittel aller Notfallpatienten müssten gar nicht in ein Krankenhaus.“
Die Definition von „Notfall“ ist unklar
Der Definition, was denn überhaupt ein Notfall ist, kommt bei der Entscheidung, welcher Patient welche Hilfe braucht, entscheidende Bedeutung zu. Dieser Frage geht derzeit Prof. Dr. med. Bernt-Peter Robra M.P.H. von der Universität Magdeburg im Rahmen des Forschungsprojekts „Integrierte Notfallversorgung, Rettungsdienst im Fokus“ nach.
Auf dem Symposium präsentierte er erste Zwischenergebnisse. „Wir wollen eine Datenbasis schaffen, die den Weg der Patientenversorgung nachzeichnet“, erklärte Robra. Gewonnen würden diese Daten aus Angaben des Rettungsdienstes, der Krankenkassen und aus Befragungen der Versicherten. Eine erste Erkenntnis: In den meisten Fällen wird der Rettungsdienst von Dritten alarmiert, die teils zufällig Zeuge eines Unfallgeschehens oder eines medizinischen Zwischenfalls werden. Ihr Hauptgrund für die Entscheidung, sich gleich an den Rettungsdienst zu wenden: Dieser gilt als sofort verfügbar.
Ist ein Patient erst einmal zum Notfall geworden, hat die Versorgung nicht nur Auswirkungen auf seinen physischen, sondern auch auf seinen psychischen Zustand, wie Dr. Christopher Spering, stellvertretender Vorsitzender des Vorstandsausschusses Verkehrsmedizin des Deutschen Verkehrssicherheitsrates, betonte: „Alles, was die Notfallversorgung richtig oder falsch macht, wird diesen Menschen für immer prägen.“ Jährlich würden rund 34.000 Schwerverletzte nach Unfällen registriert: „Daraus ergibt sich klar die Forderung, mehr in die Versorgung von Polytraumata zu investieren.“ Vor allem ältere Schwerverletzte – ihr Anteil an den Patienten steigt analog zur demoskopischen Entwicklung – seien außerordentliche komplexe Fälle, da noch mehr Disziplinen herangezogen werden müssten als bei anderen Unfallopfern.
Spering unterstrich: „Die Versorgung von Unfallopfern ist eine Outcome-orientierte, interprofessionelle Teamarbeit.“ Von immenser Wichtigkeit sei dabei der Transport ins richtige medizinische Zentrum – und eine „maximale Erstversorgung“.
Rechtssicherheit für Notfallsanitäter
Die Aufgabe der Erstversorgung trifft am häufigsten den in aller Regel ersteintreffenden Rettungswagen. Damit stellt sich zwangsläufig die Frage, welche medizinischen Maßnahmen den Notfallsanitätern bis zum Eintreffen des Arztes erlaubt sein sollen. Eine bundeseinheitliche Regelung gibt es nicht, teilweise unterscheiden sich die Regelungen in den einzelnen Bundesländern sogar von Landkreis zu Landkreis.
Den Stand der derzeitigen Debatte in der Politik zu diesem Thema erläuterte der CSU-Bundestagsabgeordnete Michael Kuffer, Mitglied des Innenausschusses des Bundestags und dort Berichterstatter der Unionsfraktion für Zivil-, Bevölkerungs- und Katastrophenschutz. Die CSU, so Kuffer, wolle keine „halbe Lösung“, die von den Ländern unterschiedlich ausgelegt werden könne: „Wir unterstützen deshalb die Bundesratsinitiative von Bayern und Rheinland-Pfalz, dass Notfallsanitäter bis zum Eintreffen des mitalarmierten Notarztes heilkundliche Maßnahmen ergreifen dürfen, wenn dies zur Lebensrettung notwendig ist.“ Ein solches Handeln dürfe keine Körperverletzung darstellen. Eine vergleichbare Diskussion um die Regelkompetenz des Rettungsdienstpersonals wird bemerkenswerterweise auch in Österreich geführt.
Mit dieser Problematik befasste sich auch Jörg Müssig, Rechtsanwalt mit dem Schwerpunkt Medizinrecht. Er stellte allerdings in Frage, ob die Bundesratsinitiative wirklich die erhoffte Rechtssicherheit für Notfallsanitäter bringen würde, wenn sie invasive Maßnahmen durchführen: „Das Gesetz regelt prinzipiell keine ausdrückliche Befugnis zur Ausübung der Heilkunde.“ Zudem sehe das Gesetz keine teilweise Erlaubnis vor, wie sie sich etwa aus dem Heilpraktikergesetz ergibt. Ebenfalls ist nach Müssigs Ansicht eine „vorweggenommene Delegation“ heilkundlicher Tätigkeiten in pauschalierter Form oder durch Standardsarbeitsanweisungen (SOPs) gesetzlich nicht gedeckt: „Eine Regelung zur Durchführung heilkundlicher Maßnahmen wäre aber durch eine Änderung des Notfallsanitätergesetzes möglich.“
Eigene Vergütungsform für die INZ
Michael Kuffers Fraktionskollege Tino Sorge erläuterte die Vorstellung der Bundesregierung zur Reform der Reformnotfallversorgung. Er unterstrich die Bedeutung der Einrichtung von INZ und sprach sich ähnlich wie seine Vorredner für gemeinsame Leitstellen von Rettungsdienst und ÄBD aus. Wichtig, so der CDU-Politiker, sei es zudem, digitale Lösungsansätze zu integrieren, wie etwa in Dänemark oder den Niederlanden: „Die Datenerfassung des Patienten muss so früh als möglich beginnen.“
Zur Rechtsform der künftigen INZ meinte Sorge, sie sei noch ungeklärt, weil sie „von der Finanzstruktur abhängt“. Prof. Dr. Volker Ulrich von der Universität Bayreuth vertiefte diesen Aspekt eingehend: „Die INZ dürfen nicht am Tropf der Klinik hängen, an der sie ihren Sitz haben.“ Sie müssten eine eigene Vergütungsform erhalten und extrabudgetär behandelt werden. Der Einrichtung eines neuen Sektors der Notfallversorgung in Gestalt der INZ wäre falsch. Vom Grundsatz her müsse eine sektorenübergreifende Finanzierung der Vorhaltekosten erfolgen, ergänzt durch fallbezogene Vergütungen.
Ulrich unternahm auch eine Zusammenfassung der derzeitigen Positionen der Reform: Allgemeine Einigkeit bestehe in der Forderung nach einer Bündelung der Notfallversorgung, der Bildung von Zentren der Notfallversorgung, der frühzeitigen Triagierung der Patienten, gemeinsamen Leitstellen von Rettungsdienst und ÄBD, der Festschreibung des Rettungsdienstes als eigenständige Leistung, neuen Finanzierungsmodellen und einer durchgängigen Qualitätssicherung. Auch über die INZ bestehe Einigkeit, nicht jedoch über die Form von deren Trägerschaft: „Fest steht aber, dass sich die Zahl der stationären Behandlungen durch die INZ zugunsten der kostengünstigeren ambulanten verringern wird.“
Soll die Patiententriage an Telefon und INZ-Tresen zutreffend und effizient sein, bedarf es eines ausgeklügelten Systems. Orientieren könnte sich Deutschland hier an der Software SmED, die ursprünglich für die Schweiz entwickelt wurde, aber an deutsche Verhältnisse abgepasst werden kann. SmED soll die Fachkräfte dabei unterstützen, die Dringlichkeit akuter gesundheitlicher Beschwerden schnell einzuschätzen und damit die adäquate medizinische Versorgungsebene zu bestimmen. Gedacht ist der Einsatz, wie Dr. Sebastian Carnarius vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung erläuterte, für die Telefonnummer 116 117.
Zentrale Zuständigkeit für Katastrophenschutz
Den Blick auf die „Leistungsfähigkeit des Föderalismus im gesundheitlichen Bevölkerungsschutz richtete der frühere Bundesinnenminister Dr. Thomas de Maizière (CDU) in seinem Festvortrag: „Wir sind das einzige Land ohne zentrale Zuständigkeit für den Katastrophenschutz.“ Übergreifende Informations-, koordinierungs- und Weisungsrechte seien aber nötig, um übergreifende Krisen zu bewältigen: „Derzeit gibt der Bund zwar Geld für den Zivilschutz, aber nur begrenzten Einfluss.“ Die dezentralen Strukturen könnten zwar bestehen bleiben, aber „die Trennung von Zivil- und Katastrophenschutz muss aufgeben werden.“
Auch die zivil-militärische Zusammenarbeit auf sanitätsdienstlichem Gebiet gewinnt an Bedeutung, wie Oberstarzt Dr. med. Rolf von Uslar vom Bundesverteidigungsministerium ausführte. Seit den Zeiten des Kalten Krieges habe sich die Weltlage entscheidend verändert: „Transnationaler Terrorismus und fragile Staaten machen die Vorhersagbarkeit von Konflikten immer schwieriger.“ Die NATO habe sich neu ausgerichtet: „Schwerpunkt ist mehr das internationale Krisenmanagement, sondern die Bündnisverteidigung.“ Angesichts der Vorgänge an der NATO-Ostflanke seien nicht einmal Auseinandersetzungen in Europa auszuschließen.
Die Herausforderungen für den Sanitätsdienst der Bundeswehr: Die Dislozierung der Kräfte, die zu unterstützen sind, und die Tatsache, dass über dem Gefechtsfeld kaum Luftrettung möglich sein dürfte. Vor allem aber ist an eine angenommene Zahl von rund 1000 Patienten täglich zu denken, deren Versorgung nur von zivilem und militärischem Sanitätsdienst sicherzustellen ist: „Wir brauchen neue Rahmenrichtlinien für die Gesamtverteidigung.“
„Noch nie waren wir bei einem Symposium politisch so aktuell“, zog der stellvertretende DRK-Generalsekretär Dr. Richert ein Fazit der Tagung. So wurde zum Beispiel in der Frage der Notfallsanitäterkompetenzen gewissermaßen direkt aus dem Bundestag berichtet. Das DRK werde sich auf die genannten Entwicklungen einstellen und sich in den laufenden Diskussionen zu Notfallversorgung und Rettungsdienst klar positionieren.
Text: Dr. Peter Poguntke, im Auftrag des Teams 25 „Gesundheitlicher Bevölkerungsschutz und Rettungsdienst“ des DRK-Generalsekretariats.
