Berufseinstieg: 20 Tipps damit es klappt (Tipps 6 bis 10)

Bremen (rd_de) Der Einstieg in den Berufsalltag beim Rettungsdienst kann gerade für Neulinge herausfordernd sein. Zwar sollte in der Ausbildung das nötige Wissen auch in der Praxis vermittelt worden sein. Woran es aber Neulingen im Rettungsdienst zwangsläufig fehlt, ist die Routine. Wir haben 20 Tipps zusammengestellt, die die Grundlagen der Arbeit im Rettungsdienst zusammenfassen und den Einstieg in den Berufsalltag erleichtern. Im zweiten Teil, mit den Tipps 6 bis 10,  geht es beispielsweise darum, wie Blutungen effektiv gestillt werden können, und um die korrekte Sauerstoffgabe.

Tipp 6: Was das EKG verrät

Das EKG ist in der Notfallmedizin ein wichtiges Hilfsmittel. Nicht nur im Rhythmusmonitoring und aufgrund der Möglichkeit, einen Patienten kontinuierlich zu überwachen. Auch in der verhältnismäßig einfachen Infarktdiagnostik liegen Vorteile eine EKG.

Im Verlauf eines Notfalleinsatzes muss immer ein EKG angelegt werden. Wann dafür der richtige Zeitpunkt ist, hängt vom Erkrankungsbild bzw. dem Verletzungsmuster ab. Beim internistischen Notfall zählt das Schreiben eines EKGs zu den ersten Maßnahmen. Beim polytraumatisierten Patienten wird es hingegen deutlich nach hinten rücken, da andere – lebenserhaltende – Aufgaben eine höhere Priorität besitzen.

Jeder Rettungssanitäter, -assistent, Notfallsanitäter und Notarzt muss grundlegende Veränderungen im EKG erkennen und diese richtig deuten können. Der europäische Rat für Wiederbelebung schlägt hierfür sechs Schritte vor:

• Ist eine elektrische Aktivität vorhanden?
• Wie hoch ist die ventrikuläre Frequenz?
• Ist der QRS-Komplex schmal oder verbreitert?
• Ist der QRS-Rhythmus regelmäßig oder unregelmäßig?
• Ist Vorhofaktivität erkennbar?
• Stehen Vorhofaktivität und Kammeraktivität miteinander in Beziehung?

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Bei jedem internistischen Notfallpatienten, nach jeder Reanimation und bei allen unklaren Erkrankungsbildern muss ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden. Dadurch können zusätzlich in den Brustwandableitungen (V1 – V6) Infarktzeichen erkannt werden. Hierzu zählen ST-Strecken-Hebung, ST-Strecken-Senkung und T-Negativierung. Außerdem lassen sich Blockbilder wie Linksschenkelblock als Hinweis auf einen akuten Herzinfarkt und Rechtsschenkelblock als Hinweis auf eine Lungenembolie feststellen.

Tipp 7: Die Sache mit dem ABC…

Die Basisdiagnostik orientiert sich am ABCDE-Schema. Zur orientierenden Beurteilung der Atmung eignet sich das Pulsoxymeter. Wird der Signalton zusätzlich eingeschaltet, erhält das Team quasi nebenbei wichtige Informationen über Pulsfrequenz und -rhythmus.

Zum Abschnitt „Airway“ und „Breathing“ gehört es außerdem, das Hautkolorit zu beurteilen, die Atemfrequenz auszuzählen und die Luge zu auskultieren. Dabei lassen sich womöglich einige Differentialdiagnosen der akuten Atemnot ausschließen.

Zuerst sollte durch seitenvergleichendes Abhören herausgefunden werden, ob die Lunge beidseits belüftet ist. Ist dies nicht der Fall, liegt der Verdacht eines (Spannungs-) Pneumothorax nahe. „Brodelt“ der Patient, besteht Verdacht auf ein Lungenödem. Ist das Geräusch eher giemend, könnte es sich um Asthma, eine allergische Reaktion oder COPD handeln.

Der Abschnitt „Circulation“ im ABCDE-Schema beginnt damit, den Puls zu fühlen. Herzfrequenz, Pulsqualität und Rhythmus sind entscheidend.

Die Kreislaufsituation kann zudem mit der Nagelbettprobe eingeschätzt werden. Hierbei wird auf das Nagelbett eines Fingers gedrückt, sodass das Blut in den Kapillaren unter dem Fingernagel entweicht. Innerhalb von zwei Sekunden muss sich das Nagelbett wieder rosig zeigen, andernfalls kann ein Schock vorliegen.

Sind diese schnell durchführbaren Tests abgeschlossen, sollte manuell Blutdruck gemessen, ein EKG angelegt und der QRS-Ton eingeschaltet werden. Auch das Aussehen der Haut kann wichtige Hinweise liefern.

Es folgt eine grobe neurologische Untersuchung. Hierfür wird der Patient räumlich, zeitlich, situativ und zur Person befragt: Wo befinden wir uns gerade? Welcher Tag ist heute?

Den Pupillenstatus zu erheben, die Glasgow Coma Scale auszurechnen und Motorik sowie Sensorik zu prüfen, sind weitere Arbeitsschritte. Nicht zu vergessen ist der aktuelle Blutzuckerwert.

Damit schließt im ABCDE-Schema der Punkt D wie „Disability“ ab. Um die Basisdiagnostik zu komplettieren, muss der Patient je nach Situation allerdings noch entkleidet werden, um einen vollständigen Bodycheck durchzuführen.

Wichtig: Das ABCDE-Schema wird nur dann in dieser Reihenfolge abgearbeitet, wenn nicht akut vital bedrohliche Probleme vorliegen, die ein sofortiges Eingreifen erfordern. 

Tipp 8: Blutungen effektiv stillen

Penetrierende Verletzungen mit starken Blutungen sind im zivilen Rettungsdienst eher selten. Wenn, dann treten sie in der Regel nur im Zusammenhang mit einem Polytrauma auf. Deshalb ist es wichtig, die Blutung zeitnah zu kontrollieren, um den Patient zu retten.

Im ABCDE-Algorithmus zählt bei C wie „Circulation“ neben der Diagnostik auch die unmittelbare Therapie dazu. Noch bevor mehrere großvolumige intravenöse Zugänge gelegt werden, müssen erst Blutungen gestoppt werden. Durch den Verdünnungseffekt, den die Infusion auf das Blut hat, würde sich andernfalls die Gerinnung verschlechtern. Folge: Die Blutung würde forciert, statt gestoppt.

Als erstes muss ein Druckverband angelegt werden. An Körperstellen, die schwierig zu verbinden sind, muss improvisiert werden. Bei stark spritzenden Wunden am Bauch oder Becken nach Oberschenkelamputation empfiehlt es sich, manuell mit sterilen Wundauflagen Druck auszuüben. Diese einfache Maßnahme hat erfahrungsgemäß den größten Erfolg.

Nachteil dieser Methode ist, dass ein Helfer dadurch ununterbrochen gebunden ist. Für andere Aufgaben steht er nicht mehr zur Verfügung. Deshalb sollte frühzeitig ein weiteres Team nachgefordert werden.

Aus der Militärmedizin gibt es spezielle Entwicklungen, um massive Blutungen zu beherrschen. Diese Methoden könnten zunehmend auch im zivilen Rettungsdienst Einzug halten. Tourniquets und lokale Hämostyptika – Verbandmittel mit gerinnungsfördernden Substanzen – stehen aktuell in der Diskussion.

Nie zu vergessen ist bei solchen Einsätzen der Faktor Zeit. Wenn es nicht gelingt, die Blutung zu stoppen, zählt nur eins: Der schnellstmögliche Transport in die nächste Klinik. In jedem Krankenhaus mit chirurgischer Abteilung kann eine Blutung operativ zumindest vorübergehend gestoppt werden. Die endgültige Versorgung kann nach Stabilisierung des Patienten in einer Spezialklinik erfolgen.

Tipp 9: Schmerzen einschätzen

Schmerzen werden von Notfallpatienten sehr subjektiv wahrgenommen. Ziel des Rettungsdienstes muss es sein, diese zu objektivieren und daraus Schlüsse für die Therapie zu ziehen. Des gelingt am besten mit der numerischen Ratingskala (NRS). Während ein Patient bei der NRS seine Schmerzen mit einer Zahl zwischen 0 (kein Schmerz) und 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) klassifiziert, muss er bei der Revised Faces Pain Scale auf ein Gesicht („Smiley“) zeigen. Diese Methode wird vor allem bei Kindern angewendet.

Neben der Selbsteinschätzung müssen auch Vitalparamter wie Tachykardie, Hypertonie und Tachypnoe berücksichtigt werden, um die Schmerzen behandeln zu können.

Zunächst sollten immer Basismaßnahmen wie Lagerung und Schienung, Kühlung, Sauerstoffgabe und psychische Betreuung durchgeführt werden. Zeigt dies keinen Erfolg, muss ein Notarzt nachgefordert werden. Nur er kann medikamentös mit Analgetika eingreifen.

Unterschieden wird zwischen zentral und peripher wirksamen Analgetika. Zu den erstgenannten gehören Opiate, die die Schmerzwahrnehmung in Gehirn und Rückenmark hemmen. Zur Gruppe der Letztgenannten zählt beispielsweise Ibuprofen. Sie unterdrücken die Entzündungsmediatoren, die die Schmerzen erzeugen.

Einige Schmerzsyndrome sind typisch für akut vital gefährdende Erkrankungen. Auf solche muss besonders geachtet und reagiert werden. So kann zum Beispiel abdominaler und thorakaler Vernichtungsschmerz auf eine Aortendissektion, plötzlicher stärkster Kopf- und Nackenschmerz auf eine Subarachnoidalblutung hinweisen.

Tipp 10: Wann und wie viel Sauerstoff?

Die korrekte Dosierung von Sauerstoff (O2) bei Notfallpatienten ist aktuell umstritten. Um in Notfallsituationen sicher zu handeln, müssen deshalb einige Grundregeln beachtet werden.

Zeigt ein Patient Zeichen ausgeprägter Atemnot wie den Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, zyanotische Lippen, Ohren, Gesicht, Fingerspitzen oder Angst, sollte ihm hochdosierter Sauerstoff (8 bis 10 l/min) möglichst per Highflow-Maske verabreicht werden. Bis zu einer Besserung des Zustands kann die Menge auf 15 l/min gesteigert werden.

Sind keine Zeichen für einen Sauerstoffmangel zu erkennen, sollte – bis auf wenige Ausnahmen – auf eine prophylaktische O2-Gabe verzichtet werden.

Bei Trauma-Patienten sind zwei Komplikationen gefürchtet: starke Schmerzen und schwerer Schock. Um auf beides adäquat vorbereitet zu sein, empfiehlt es sich, generell 6 bis 8 l/min Sauerstoff über O2-Brille zu applizieren. So lässt sich das Blut mit Sauerstoff aufsättigen und einer Hypoxie – bedingt durch den verminderten Atemantrieb aufgrund der Analgetika – vorbeugen.

Handelt es sich um schwere Traumata wie Schädel-Hirn-Trauma oder einem Polytrauma, muss der Patient frühzeitig und unabhängig von der pulsoxymetrisch ermittelten Sauerstoffsättigung 15 l/min O2 über eine Highflow-Maske bekommen.

Etwas vorsichtiger muss bei internistischen Patienten vorgegangen werden. Wird zu viel Sauerstoff verabreicht, kann eine Hyperoxämie die Folge sein. Dies verursacht eine Gefäßkonstriktion, was beispielsweise bei einem Herzinfarkt fatal sein kann. Bei Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall werden 2 bis 4 l/min empfohlen.

Der Ziel-SpO2 beträgt 94 bis 98 Prozent. Mit der Insufflation von 2 bis 4 l/ min über Sauerstoffbrille kann sich das Rettungsfachpersonal herantasten. Nasensonden sollten nicht mehr eingesetzt werden. Bei ihnen besteht die Gefahr einer Dislokation und Verletzung. 

(Text und Fotos: Dr. Maximilian Kippnich, Bezirksbereitschaftsarzt Bayerisches Rotes Kreuz in Unterfranken; zuletzt aktualisiert: 09.11.2017)[2991]