Thoraxdrainage legen: So wird’s gemacht

Bremen (rd_de) – Um eine Thoraxdrainage legen zu können, bedarf es guter Anatomiekenntnisse, einer sicheren Beherrschung der Technik und eines zumindest grundlegenden Wissens in Chirurgie. In der Notfallmedizin kommt es immer wieder vor, dass Thoraxdrainagen auch präklinisch gelegt werden müssen. Rettungskräfte assistieren dabei dem Notarzt.

Voraussetzungen, um eine Thoraxdrainage legen zu können, sind Hautdesinfektion, Verwendung steriler Handschuhe und eines sterilen (Loch-)tuchs. Beim wachen Patienten erfolgt eine vorherige Infiltration der Haut mit einem Lokalanästhetikum. Anschließend wird eine Minithorakotomie durch einen 3 bis 4 cm langen Hautschnitt durchgeführt. Danach wird stumpf – also nicht mit einem Trokar! – bis zur Pleura präpariert und diese dann mit dem Finger durchstoßen.

Wichtig zu wissen ist, dass die Gefäße sowie Nerven im Intercostalraum (ICR) am Unterrand der Rippen verlaufen und geschont werden müssen.

Alles Wichtige zum Thema „Thoraxdrainagen legen“ finden Sie in unserem eDossier „Skills-Training für Notfallsanitäter“. Unter anderem: Wie entsteht ein Pneumothorax? Was sind die wichtigsten Basismaßnahmen? Welche Gefahren bestehen bei einer Punktion? usw.

Prinzipiell kommen zwei Punktionsorte in Frage, um eine Thoraxdrainage zu legen: der 2. ICR mediocla-vicular („Monaldi“) oder der 4./5. ICR der mittleren Axillarlinie („Bülau“).

Nachdem sich Blut und Ergüsse eher basal im Pleuraraum sammeln, bietet sich hier die Bülau-Position an. Luft lässt sich hingegen eher apikal durch eine Monaldi-Position drainieren. Die Drainage kann aber auch aus der Bülau-Position nach oben geführt werden und so einen Pneu ebenfalls suffizient entlasten.

Ab Pleuradurchtritt wird die Pleuradrainage etwa 15 bis 20 cm vorgeschoben, anschließend festgenäht und gegen Dislokation gesichert. Beim beatmeten Patienten ist der Anschluss an ein Saugsystem oder ein (Heimlich-)Ventil nicht zwingend nötig, empfiehlt sich aber aus hygienischen Gründen. Beim spontan atmenden Patienten entsteht während der Inspiration ein Unterdruck im Pleuraspalt, weshalb hier ein Ventil erforderlich ist. In der Klinik werden meist Zwei- oder Drei-Kammer-Systeme mit Wasserschloss, Sekretkammer und Anschluss an ein Vakuum verwendet. Alternativ gibt es mittlerweile auch elektrisch betriebene Pumpen.

Thoraxdrainage legen: Komplikationen

Schwerwiegende Komplikationen wie Organperforationen oder massive Blutung sind bei korrekter – insbesondere stumpfer – Durchführung selten. Der größte Risikofaktor für eine Organperforation ist eine vorausgegangene Operation des Thorax. Mögliche Risiken und Komplikationen im Detail:

•    Dislokation oder Verstopfung der Kanülenspitze. Dadurch würde ein neuer Spannungspneumothorax entstehen.
•    Verletzung von Blutgefäßen und/oder Nerven am Unterrand der Rippen im ICR.
•    Organperforation und/oder starke Blutungen durch unsachgemäßes Vorgehen oder vorausgegangene Thoraxoperation.
•    Fehllagen (subkutan, intrapulmonal oder intraabdominell) durch zu starkes bzw. weites Vorschieben des Drains.
•    Infektion, weil unhygienisch gearbeitet wurde.
•    Pleuraempyeme.

Beim beatmeten Patienten sollte die Drainage in der Exspiration erfolgen; dies reduziert das Risiko einer intrapulmonalen Lage. Am häufigsten werden in der Literatur unter dem Aspekt „Komplikationen“ Infektionen und Pleuraemphyseme beschrieben. Dies tritt bei präklinisch angelegten Drainagen interessanterweise nicht häufiger als bei innerklinisch gelegten auf. Fehllagen können zum Beispiel subkutan, intrapulmonal oder intraabdominell sein.

Thoraxdrainage legen in 10 Schritten

1. Patient wird auf dem Rücken gelagert. Soll eine Bülau-Drainage gelegt werden, muss der Arm an der Seite, an der der Thorax punktiert wird, abgewinkelt gelagert werden. Um eine Monaldi-Drainage zu legen, ist der entsprechende Arm des Patienten anzuwinkeln.
2. Die Punktionsstelle wird gründlich desinfiziert.
3. Der entsprechende Thoraxbereich wird mit einem sterilen Lochtuch abgedeckt.
4. Ist der Patient ansprechbar, wird die Punktionsstelle mit einem Lokalanästhetikum umspritzt.
5. 3 – 5 cm langer Hautschnitt mittels Skalpell.
6. Präparierschere einführen und leicht spreizen. Ein Finger übernimmt hierbei die Führung. Auf diese Weise wird ein Tunnel in Richtung der darüber liegenden Rippe geschaffen.
7. Die Pleura wird mit dem Finger eröffnet.
8. Während der Finger im Tunnel verbleibt, wird die Drainage an dem Finger vorsichtig vorgeschoben. Hierbei ist der in der Drainage liegende Trokar zurückgezogen.
9. Naht der Wunde, Anschluss eines Drainagebeutels oder Ventils und Abdeckung der fixierten Thoraxdrainage mittels Kompresse.
10. Sollte kein Notarzt zur Stelle sein, kann ein Notfallsanitäter zur unverzüglichen Entlastungspunktion eine großlumige i.v.-Kanüle (2,0 mm) im 2. – 3. ICR der betroffenen Seite in der Medioklavikularlinie (Rippenoberrand) platzieren.

(Text: Jürgen Auerhammer, Anästhesist, Notarzt; Symbolfoto: Markus Brändli; zuletzt aktualisiert: 10.10.2017)[2535]