Traumatologie: Amputationsverletzungen versorgen

Bremen (rd_de) – Die Voraussetzungen für eine Replantation können bereits bei der Erstversorgung der Amputationsverletzung wesentlich beeinflusst werden. Entscheidend für das Ergebnis ist die korrekte Behandlung von Amputaten und Amputationsstümpfen am Einsatzort und während des Transportes.

Trotz Aufklärungskampagnen und guter Schulung des Rettungsfachpersonals gelangen immer wieder falsch behandelte Amputate in die Klinik. Eine Replantation kann dann trotz ansonsten möglicherweise günstiger Voraussetzungen nicht mehr vorgenommen werden.

Im Vordergrund der medizinischen Versorgung am Unfallort stehen Sicherung und Verbesserung der vitalen Funktionen des Verletzten. Das heißt: Kontrolle von Atmung und Kreislauf sowie Schockbekämpfung bei größerem Blutverlust. Über einen, besser zwei großlumige venöse Zugänge können 500 bis 1000 ml Ringer-Acetat-Lösung infundiert, über eine Maske bedarfsweise Sauerstoff verabreicht werden.

Bei den weitaus meisten Amputationsverletzungen handelt es sich jedoch um isolierte Wunden im Handbereich. Daher ist der Allgemeinzustand des Verletzten in der Regel gut. Indiziert ist bereits am Unfallort dennoch eine suffiziente Analgesie. Beispielsweise kann 0,125 – 0,25 mg/kg Körpergewicht Ketanest S eingesetzt werden, kombiniert mit einer adäquaten Sedierung, beispielsweise 2,5 – 5 mg Midazolam.

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Den Amputationsstumpf versorgen

Der Amputationsstumpf wird trocken und sauber verbunden. Sämtliche Manipulationen, wie das Setzen von Klemmen oder Unterbindungen, Säuberungsmaßnahmen oder Desinfektion sind zu unterlassen. Auch bei stärkeren Blutungen reicht in den allermeisten Fällen eine Kompression des Stumpfes mittels sterilem Druckverband und Hochlagerung der Extremität aus.

Der Versuch, die Blutung durch Abbinden der Extremität zu stoppen, sollte unterbleiben. Auch die Verwendung einer Blutsperre für den Transport, beispielsweise durch Anlegen der Blutdruckmanschette und aufpumpen derselben, bis es aus dem Amputationsstumpf nicht mehr blutet, macht eine für die Operation notwendige Blutleere entweder unmöglich oder gefährdet die Extremität.

Die Versorgung des Amputats

Auch das Amputat muss unbehandelt bleiben. Alle aufgefundenen Teile müssen ins Replantationszentrum mitgegeben werden. Primär nutzlos erscheinende Teile können eventuell als Spender für Haut, Knochen, Sehnen, Nerven, Gefäßinterponate oder zur Überbrückung von Defekten verwendet werden.

Das Amputat wird in ein sauberes, trockenes, möglichst steriles Tuch eingewickelt. Amputat und Tuch werden gemeinsam in einen ersten Plastikbeutel gegeben. Dieser wird verschlossen und in einen zweiten Beutel gegeben, in dem sich Wasser und Eis befinden. Die ideale Transporttemperatur liegt bei vier Grad Celsius. Besser sind spezielle Amputat-Beutel. Auf keinen Fall darf das Amputat direkten Kontakt zu Wasser und/oder Eis haben. Dies würde durch Quellung der Strukturen oder Erfrierungen zu irreversiblen Gewebeschäden führen und eine Replantation unmöglich machen.

Anoxämie-Zeit
Ein besonders wichtiger Faktor im Zusammenhang mit Amputationsverletzungen ist die Anoxämie-Zeit. Diese beschreibt die Zeitspanne zwischen der vollständigen Unterbrechung der Blutzufuhr und der Wiederherstellung der ersten funktionstüchtigen arteriellen Gefäßverbindung. Während dieser Phase findet keine Durchblutung des abgetrennten Körperteils statt. Die Dauer der Anoxämie-Zeit beeinflusst sowohl die primäre Wiedereinheilung des Amputates als auch die später wiedergewonnene Funktionstüchtigkeit der replantierten Gliedmaße.

Durch optimale präoperative Kühlung kann die tolerable Anoxämie-Zeit – also die maximale Zeitspanne zwischen Amputation und Wiederherstellung der Blutzirkulation – erheblich verlängert werden. Für Makroreplantationen wird eine maximal tolerierte Anoxämie-Zeit von sechs Stunden angenommen. Für Mikroreplantationen liegt sie bei zirka 15 Stunden. Ohne Kühlung beträgt die tolerierte Anoxämie-Zeit jedoch drei Stunden (Makroreplantationen) bzw. sechs Stunden (Mikroreplantationen).

Bei inkompletten Amputationen ist eine präoperative Kühlung zu vermeiden. Dadurch würde eine möglicherweise noch bestehende Restdurchblutung eingeschränkt oder ganz aufgehoben. In diesen Fällen sollte lediglich ein steriler Verband angelegt werden. Eine Ruhigstellung durch Schienung ist sinnvoll. So wird verhindert, dass das Gewebestück versehentlich abknickt.

Makro- und Mikroreplantationen

Unterschieden werden muss bei der Replantation vor allem zwischen Makro- und Mikroreplantationen sowie zwischen oberer und unterer Extremität. Die Begriffe „mikro“ bzw. „makro“ beziehen sich hierbei nicht so sehr auf Gefäß- oder Nervendurchmesser. Vielmehr ist die Gesamtmasse des Amputates gemeint. Insbesondere ist die im Amputat enthaltene Muskelmasse entscheidend, die am empfindlichsten auf Anoxie reagiert.

Zu den Mikroreplantationen werden alle Replantationen im Hand- und Fußbereich bis unmittelbar proximal des Hand- bzw. Sprunggelenks gemeint. Hierbei muss wegen fehlender oder nur kleiner Muskelmasse durch einen eventuell Ischämie-Reperfusions-Schaden nicht mit der Möglichkeit vitaler Komplikationen gerechnet werden.

Bei den proximalen – auch „Makroreplantationen“ genannten – Formen können jedoch durch die entsprechend großen Muskelmassen Ischämie-Reperfusions-Schäden auftreten. Sie können für den Patienten lebensbedrohliche Ausmaße annehmen. Außerdem sind Verletzungsmechanismen, die zu proximalen Amputationen führen, durch große Gewalteinwirkungen charakterisiert.

(Text: Dr. Ingo Blank, Chirurg und Notarzt/LNA, Dozent, Symbolfoto: Markus Brändli; zuletzt aktualisiert: 24.05.2018) [3268]

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